1. Setiap permohonan bagi penyediaan Rekod Perubatan Pesakit (RPP) untuk perkhidmatan pesakit luar dan dalam berdasarkan kaedah berikut :
    • Pendaftaran tarikh temujanji dan kehadiran pesakit di dalam Sistem Maklumat Hospital untuk pesakit luar;
    • Borang Kemasukan ke wad bagi pesakit dalam;
  2. Semua pembukaan, penyusunan dan penjilidan isi kandungan RPP mestilah berdasarkan turutan NbeST. (Nombor, Barkod, Susun, Tertib). Semua helaian diletakkan stiker barkod MRN, disusun mengikut turutan tarikh, masa catatan, mukasurat dan dimasukkan ke dalam separator yang betul;
  3. Semua pengurusan RPP termasuk permohonan/pengeluaran/penerimaan/simpanan/pengemaskinian/ pergerakan/perubahan lokasi RPP dikemaskini dalam Sistem Maklumat Hospital oleh PIC klinik/wad/Jabatan yang terlibat;
  4. RPP yang dikeluarkan/digunakan bagi tujuan perkhidmatan pesakit luar hendaklah dibuat pemulangan/penghantaran ke JMK dalam tempoh 24 jam selepas tarikh temujanji/rawatan.
  5. RPP yang dikeluarkan/digunakan bagi tujuan perkhidmatan pesakit dalam (Wad) hendaklah dibuat pemulangan/penghantaran ke JMK dalam tempoh 3 hari bekerja (72 jam) selepas pesakit didiscaj dan lengkap dikemaskini serta ringkasan discaj dilengkapkan. Tempoh pemulangan bagi RPP discaj mati ialah dalam 7 hari bekerja;
  6. Semua proses penyediaan Laporan Perubatan adalah dibuat di Jabatan Maklumat Kesihatan. Penyediaan laporan perubatan di luar JMK dan RPP perlu dibawa keluar untuk tujuan ini tertakluk kepada kelulusan dan syarat lain yang ditetapkan;
  7. Penyediaan Laporan Perubatan ialah dalam tempoh satu bulan daripada tarikh permohonan lengkap diterima. Penyediaan RPP bagi tujuan laporan perubatan ialah dalam tempoh 3 hari bekerja bagi fail/RPP yang tersimpan di JMK;
  8. Penyediaan Laporan/ringkasan discaj pesakit dalam tempoh 72 jam (3 hari bekerja) atau 7 hari bekerja untuk kes mati;
  9. Penggunaan RPP untuk tujuan selain daripada perkhidmatan pesakit seperti kajian/penyelidikan/rujukan/pembentangan hanya dibenarkan di JMK sahaja. Permohonan dan kelulusan RPP dibawa keluar dari JMK untuk tujuan berkenaan terhad untuk tempoh maksimum 7 hari sahaja. Pertimbangan/kelulusan khas untuk suatu tempoh tertentu lain tertakluk kepada permohonan dan kelulusan khas.
  10. Semua permohonan untuk penggunaan RPP di luar JMK (selain perkhidmatan pesakit) adalah untuk tujuan yang dibenarkan sahaja dan disahkan penggunaannya oleh Ketua Jabatan pemohon;
  11. Semua permohonan untuk penggunaan RPP oleh pelajar prasiswazah mestilah disahkan oleh Penyelia/Ketua Jabatan HCTM/FPUKM UKM;
  12. Semua permohonan untuk penggunaan RPP oleh pihak luar UKM mestilah diluluskan oleh Pengarah HCTM;
  13. Setiap permohonan RPP bagi pesakit PTJ lain seperti Pusat Pakar UKM perlu disertakan kebenaran bertulis daripada pesakit/waris dan penggunaannya adalah tertakluk bagi tujuan yang dibenarkan sahaja dalam bentuk rujukan (Read Only).
  14. Ruang penyimpanan RPP adalah tempat terkawal dan hanya boleh diakses oleh kakitangan JMK sahaja. Akses untuk kakitangan/pihak lain adalah berdasarkan kelulusan Ketua Jabatan dan bagi tujuan yang dibenarkan sahaja.
  15. Tempoh penyimpanan RPP (aktif/separa aktif/tidak aktif) adalah mengikut tempoh masa yang ditetapkan seperti berikut :
    1. Kes Pediatrik – sehingga pesakit berumur 18 tahun dan tambahan 7 tahun;
    2. Kes Psikiatri – seumur hidup pesakit;
    3. Kes Obstetrik & Ginekologi – minimum simpanan untuk tempoh 23 tahun dari tahun pembukaan;
    4. Kes mahkamah – sehingga segala tindakan/keperluan kes selesai;
    5. Kes kajian – mengikut keperluan;
    6. RPP pesakit aktif – Seumur hidup
  16. RPP yang tidak aktif boleh dibuat pengasingan selepas tempoh minimum 3 tahun tidak aktif.
  17. RPP tidak aktif yang telah tamat keperluan/tindakan boleh dilupuskan selepas tempoh simpanan tujuh (7) tahun tertakluk kepada kelulusan daripada pihak berkuasa (Arkib Negara Malaysia); . RPP digital/elektronik boleh dibuat pengasingan ke sistem Arkib selepas tujuh (7) tahun berstatus tidak aktif;
  18. RPP tidak boleh dibawa keluar daripada HCTM melainkan dengan kelulusan Pengarah HCTM untuk tujuan khas sahaja termasuk sapina mahkamah;
  19. Maklumat pesakit tidak boleh disampaikan/dibuat edaran kepada pihak yang tidak dibenarkan melalui apa jua medium lisan atau bertulis melainkan dengan pematuhan prosedur yang ditetapkan dan kelulusan peringkat yang dibenarkan;
  20. Sebarang bentuk salinan maklumat pesakit di dalam RPP sama ada secara fotokopi atau digital adalah tidak dibenarkan melainkan dengan pematuhan prosedur yang ditetapkan dan disertai dengan kebenaran yang sahih dan jelas (consent) daripada pesakit, waris/wakil pesakit atau pihak berkuasa lain;
  21. Pengurusan Rekod/Maklumat Pesakit yang tidak dijumpai/hilang dibuat mengikut prosedur yang ditetapkan.

 

Nota : Pernyataan ini adalah ringkasan daripada Polisi keseluruhan Jabatan yang sedang berkuatkuasa. Rujukan kepada polisi lengkap Jabatan mestilah dibuat untuk perincian/penjelasan berkaitan.