Pengekodan Klinikal

  • Proses menterjemahan maklumat klinikal pesakit iaitu proses menterjemahkan maklumat klinikal pesakit (diagnosis dan prosedur) ke dalam bentuk alpha-neumeric kod dengan menggunakan Sistem Pengkelasan Penyakit Antarabangsa (The International Classification of Disease and Related Health Problems, 10th Revision) yang dibangunkan oleh WHO iaitu ICD-10 dan Volume 3, ICD-9-CM digunakan untuk kod prosedur bagi pesakit dalam dan pesakit luar.
  • Proses pengekodan diagnosis dan prosedur ini dilaksanakan oleh Pegawai Pengekodan (Koder) yang telah dilatih khusus untuk tugasan ini di mana, mereka perlu memahami dan mematuhi kaedah pemilihan dan penetapan kod yang betul dan tepat.
  • Bagi setiap episod rawatan pesakit, maklumat diagnosis dan prosedur akan diberikan kod. Kedua-dua kod ini akan dimasukkan ke dalam grouper casemix iaitu Malaysia Diagnosis Related Group (MY-DRG) yang telah dibangunkan oleh ITCC untuk proses penganalisaan. Data-data yang telah diproses ini akan digunakan untuk tujuan penyelidikan oleh para penyelidik, pendidikan dan pengurusan hospital.
  • Peranan koder:
    1. Menyemak atau membaca keseluruhan kandungan rekod pesakit
    2. Mengesahkan atau memastikan kandungan dokumentasi rekod pesakit adalah sesuai dan lengkap
    3. Mengekod diagnosis dan prosedur dengan lengkap dan tepat
    4. Merujuk kepada doktor atau pakar klinikal untuk penjelasan dokumentasi diagnosis dan prosedur

Casemix

  • Sistem Casemix, MyDRG dibangunkan oleh ITCC bertujuan untuk mempertingkatkan lagi perkhidmatan penjagaan kesihatan yang diberikan kepada pesakit yang menerima rawatan di hospital ini. Ia menyediakan kaedah pengkelasan pesakit menurut kos rawatan yang terlibat. Sistem ini juga menyediakan mekanisma untuk perbandingan dan penanda aras kualiti/prestasi penyampaian perkhidmatan kesihatan. Maklumat anggaran kos merawat pesakit yang dijana daripada sistem ini akan membantu pihak pembuat dasar memberi peruntukan kepada hospital. Selain itu, sistem ini membantu pihak pengurusan hospital membuat perancangan dan pemantauan dari segi keberkesanan perkhidmatan yang diberi.
  • Bagi komponen klinikal, ketepatan dokumentasi bagi diagnosis utama, diagnosis sekunder, prosedur utama, prosedur sekunder oleh pegawai perubatan yang merawat pesakit adalah amat penting dan memberi kesan kepada ketepatan koding yang dilakukan oleh para koder di ITCC.
  • Komponen Casemix:
    1. Pengkelasan penyakit (koding diagnosis, koding prosedur)
    2. Kosting

Bank Data

  • Data pesakit yang telah dianalisis dan diuruskan dengan pelbagai cara dengan menggunakan sistem Caemix (MyDRG) untuk diterbitkan sebagai laporan dan bahan penerangan.
  • Data yang telah dianalisis juga boleh digunakan untuk tujuan:
    1. Membantu pihak pengurusan merancang pembangunan, perbelanjaan, pengagihan sumber dan mematau prestasi hospital.
    2. Pengawalan aktiviti klinikal (clinical governance)
    3. Memenuhi permintaan agensi luar seperti Kementerian Kesihatan Malaysia, Dafatar Pesakit Malaysia dan sebagainya.
    4. Penyelidikan, audit dan kajian.
    5. Penentuan indikator utama prestasi (KPI)